Un RETEX qui met en lumière des besoins de coordination très concrets
Dès l’ouverture, une infirmière en pratique avancée (IPA) a rappelé combien cette thématique résonne avec les enjeux “d’aller vers”, essentiels pour accompagner les publics vulnérables. Un médecin généraliste a illustré cette dynamique en évoquant les RCP sociales menées avec la Maison des solidarités, centrées notamment sur le retour à domicile des personnes âgées.
Plusieurs infirmières libérales ont ensuite alerté sur les difficultés persistantes autour des sorties d’hospitalisation : manque d’informations transmises, absence de coordination en amont, dégradation de la prise en charge au retour à domicile… Autant d’éléments qui pourraient être anticipés par un lien plus étroit entre l’hôpital, les IDEL et le SSIAD.
Un masseur-kinésithérapeute a souligné l’importance des CPTS pour structurer cette coordination, tout en constatant des “zones blanches” où les liens avec les MSP restent limités. L’identification des ressources du territoire apparaît alors comme un impératif, tout comme une meilleure articulation avec la FACS et les DAC.
Table 1 — Organiser le lien sanitaire–MSP autour du retour à domicile
Constats :
Les participants ont relevé une absence de lien structuré entre les acteurs, un déficit d’information en provenance de l’hôpital et une multiplicité d’outils numériques qui complexifie la coordination. Les transmissions restent hétérogènes selon les dispositifs (DAC, PRADO), tandis que les conventions papier ou l’absence de compte rendu de sortie fragilisent encore le parcours.
Idées et pistes d’action :
Plusieurs solutions très opérationnelles émergent : faciliter les échanges via une messagerie instantanée sécurisée, organiser des visites communes à domicile, nommer des personnes ressources à l’hôpital, ou encore mettre à disposition un annuaire partagé entre les professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux. L’idée d’un système d’information unique, connecté au DMP et intégrant le médico-social, revient fortement.
Idées phares à transmettre :
Trois leviers se démarquent :
– la création d’un outil numérique unique et partagé par tous,
– la désignation d’un référent “parcours complexe” à l’hôpital,
– et l’organisation de temps de rencontre réguliers entre structures pour mieux se connaître et articuler les parcours.
Table 2 — Construire des passerelles vers la santé pour les publics vulnérables
Constats :
Les difficultés d’accès aux soins, l’augmentation de la précarité, les troubles de santé mentale, la méconnaissance du système et le renoncement aux soins illustrent les vulnérabilités rencontrées. Les participants relèvent aussi un cloisonnement important entre secteurs, une accessibilité inégale aux soins, une consultation mal valorisée et un manque de coordination avec les tutelles et les CCAS.
Idées et pistes d’action :
La médiation en santé apparaît comme un levier majeur, avec un véritable besoin de financement dédié. Les MSP pourraient jouer un rôle clé dans l’accueil de soins non programmés. Les RCP réunissant professionnels de santé, travailleurs sociaux et acteurs médico-sociaux permettent de cadrer et résoudre les situations complexes. Les participants soulignent également la nécessité de clarifier les coopérations, de capitaliser les savoirs et de s’appuyer davantage sur les DAC et les CPTS.
Idées phares à transmettre :
Les éléments-clés à retenir sont :
– la pertinence d’un interlocuteur unique, idéalement un médiateur en santé ;
– l’importance d’un annuaire partagé (DAC, mairie, CCAS) ;
– la mutualisation des moyens pour renforcer les équipes ;
– le développement d’une culture commune et transversale ;
– et enfin, la nécessité d’un véritable changement de paradigme pour détecter et accompagner les publics vulnérables.
Conclusion
Cet atelier met en évidence un constat partagé : l’amélioration de l’accès aux soins et de l’accompagnement des publics vulnérables passe par une coordination renforcée entre les secteurs sanitaire, social et médico-social. Les maisons de santé pluriprofessionnelles, en lien avec les CPTS, les DAC et les acteurs de terrain, ont un rôle central à jouer dans cette articulation.
Les pistes identifiées – outils numériques partagés, référents de parcours, temps d’interconnaissance, médiation en santé – témoignent d’une volonté commune de dépasser les logiques de cloisonnement. Elles invitent à faire évoluer les pratiques vers une culture transversale du parcours, au service de la continuité des soins, de l’autonomie des personnes et de la réponse aux besoins complexes des territoires.
