Introduction
Face à la complexité croissante des situations médico-sociales, les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) constituent des partenaires clés pour les maisons de santé pluriprofessionnelles. Cet atelier a permis de croiser des retours d’expérience concrets entre MSP et DAC, afin d’identifier les leviers permettant de fluidifier les échanges, d’anticiper les prises en charge et de renforcer une coopération durable au service des patients.
À travers des exemples de terrain et des pistes opérationnelles, les participants ont travaillé sur une question centrale : comment mobiliser le DAC au bon moment, avec les bons outils, sans attendre les situations de crise ?
Des collaborations MSP-DAC déjà à l’œuvre sur les territoires
Plusieurs retours d’expérience illustrent la diversité et la richesse des coopérations existantes.
Dans l’Aveyron, une MSP en lien avec le DAC 12 a travaillé sur l’amélioration de la communication autour des signalements, notamment via la création d’une fiche de synthèse utilisable en consultation. En Haute-Garonne, la MSP accompagnée par le DAC 31 a identifié une problématique de délais liés aux déplacements : la mise en place d’accompagnements à distance a permis de gagner un temps précieux dans les prises en charge urgentes.
Dans le Gard, la collaboration MSP-DAC 30 s’est structurée autour de parcours complexes médico-sociaux, notamment dans le cadre d’un parcours obésité adolescents en lien avec REPOP 34, illustrant la complexité de certaines situations nécessitant une coordination renforcée. Enfin, une expérimentation menée conjointement par Fécop et le DAC 31 a abouti à la création d’un flyer à destination des MSP, visant à rendre plus lisibles les missions du DAC et les modalités de collaboration possibles.
Découvrir le Flyer du DAC31 & Fécop
L’objectif partagé : améliorer la compréhension du rôle du DAC et intégrer pleinement son offre de services dans les organisations portées par les MSP.
Table 1 : Savoir quand et comment mobiliser le DAC depuis une MSP
Constats : un recours encore tardif et des missions parfois mal identifiées
Les échanges mettent en évidence des difficultés récurrentes dans la prise en charge des situations complexes, notamment sur les dimensions sociales, médico-sociales ou en soins palliatifs. La notion de « complexité » est souvent ressentie par les équipes comme un empilement de partenaires et de démarches, sans repère clair sur le bon moment pour solliciter le DAC.
La méconnaissance des missions spécifiques de chaque DAC - qui peuvent varier d’un territoire à l’autre - constitue un frein important. Les professionnels soulignent également des contraintes organisationnelles, notamment pour participer aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP). Les paramédicaux et les professionnels de santé libéraux sollicitent encore peu les DAC, par manque d’information ou par crainte de complexité supplémentaire.
Idées et pistes d’action : outiller le réflexe DAC
Plusieurs solutions concrètes émergent pour faciliter le recours au DAC. La fiche de synthèse développée par le DAC 12 apparaît comme un outil structurant et facilement mobilisable. La participation du DAC aux RCP, en présentiel ou à distance, est identifiée comme un levier fort, d’autant plus lorsqu’elle peut être valorisée financièrement.
La normalisation des fiches de sollicitation, la création de canaux de communication dédiés et la diffusion d’informations claires sur le rôle du DAC permettraient de sécuriser les pratiques. Les participants soulignent également l’importance du rôle informatif du DAC et rappellent que les patients eux-mêmes peuvent être à l’initiative d’un appel.
Conditions de mise en œuvre : anticiper plutôt que subir
Le « bon moment » pour mobiliser le DAC revient régulièrement dans les échanges. L’anticipation, notamment lors des sorties d’hospitalisation, est identifiée comme un point clé. Si l’accord de la personne reste nécessaire, l’accès à l’information ne requiert pas systématiquement un consentement formalisé.
Les participants rappellent qu’il n’existe pas de critères d’éligibilité stricts : tout âge, toute situation, toute pathologie peuvent justifier un appui du DAC. La question de « qui peut appeler » doit être clarifiée au sein des équipes pour lever les freins organisationnels.
Idées phares à transmettre
- Faire gagner du temps aux équipes ;
- Savoir qui appelle, quand et comment ;
- S’appuyer sur une fiche de sollicitation synthétique et partagée ;
- Rappeler le rôle informatif du DAC : tout le monde peut appeler ;
- Développer des formulaires numérisés et des interfaces adaptées ;
- Mobiliser la visio et les outils de téléconsultation lorsque nécessaire.
Table 2 : Fluidifier les échanges et construire une relation durable de travail
Constats : des temporalités et des outils parfois désynchronisés
Les participants soulignent les écarts de temporalité entre l’émergence d’un besoin, le premier contact avec le DAC et la réponse apportée. Si un premier retour est généralement rapide, les modalités d’échanges varient ensuite selon la demande et les outils disponibles.
La méconnaissance du DAC sur le territoire est également pointée : ne pas « voir » les équipes DAC limite la compréhension des réalités locales. À l’inverse, le manque d’informations sur les patients déjà suivis par le DAC peut compliquer la coordination avec les MSP.
Idées et pistes d’action : renforcer l’interconnaissance
La rencontre directe entre les MSP et les référents locaux DAC apparaît comme un levier prioritaire. Mieux connaître les missions du DAC, comprendre pourquoi et comment le solliciter permet un réel gain de temps dans les prises en charge.
Les participants proposent de renforcer les échanges via des outils sécurisés, de solliciter le DAC en amont pour les situations urgentes et d’anticiper le suivi des prises en charge. La création de flyers de présentation du DAC, à destination des professionnels comme des usagers, est identifiée comme un outil simple pour clarifier les rôles et les attentes.
L’appui des CPTS peut également faciliter l’identification des équipes soignantes autour d’un patient, sous réserve du respect du consentement et des règles de confidentialité.
Conditions de mise en œuvre : aller vers les équipes
Plusieurs modalités pratiques sont proposées : binômes ou trinômes DAC se déplaçant au sein des MSP, réunions conjointes avec les professionnels de santé libéraux, échanges rapides par téléphone ou via des outils type Omnidoc ou Spico.
Les RCP, en visio ou avec déplacement du DAC, constituent des espaces privilégiés pour partager l’information et construire des réponses adaptées. La remise de documents synthétiques par les professionnels et une démarche proactive du DAC vers les MSP renforcent la fluidité des échanges.
Idées phares à transmettre
- Se connaître : MSP, DAC et usagers ;
- Personnaliser les modalités de communication et de prise en charge (process, outils) ;
- Communiquer en amont et en aval du suivi du patient, dans une logique de boucle MSP ↔ DAC.
Conclusion
Les retours d’expérience montrent que la collaboration entre MSP et DAC repose avant tout sur la connaissance mutuelle, l’anticipation et des outils simples, partagés et lisibles. En clarifiant quand et comment mobiliser le DAC, en renforçant les échanges et en s’appuyant sur des supports concrets, les équipes peuvent améliorer la fluidité des parcours complexes et sécuriser les prises en charge. Cette dynamique partenariale constitue un levier essentiel pour accompagner les patients, tout en soutenant les professionnels de santé dans leur pratique quotidienne.
